Образец заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА

1. Фамилия, имя, отчество:

Иванова Татьяна Ивановна

место для

 Дев. Петрова , в 1980 г. г. Москва Москворецкий ЗАГС

фотографии

                     если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где

2. Число, месяц, год рождения

 4 июня 1962

3. Пол

женский  

4. Место рождения

   гор. Москва

                                                                                  республика, край, область, населенный пункт

5. Место жительства (регистрации)

 гор. Москва, Никулинская ул  д.19 кв.30

                                                                                            индекс, республика, край, область, населенный пункт,  


 

 улица, дом, корпус, квартира, телефон

6. Гражданство

 Российской Федерации

   Если  одновременно   имеется гражданство

    другого государства, указывается какого именно

   Не имею

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:

  серия


45 02

  номер

250111

  выдан

“   


27

“

мая

20

02

года

ПУ ГУВД г. Москвы

указать,  кем выдан

8. Цель получения паспорта

 для временных выездов за границу

                                                                                     для временных выездов за границу


 

                                                                                           для проживания за границей  (в какой стране)

9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть)

10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или

      совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?

   Не был    


     

                                                    (если да, то по линии какой организации и в каком году)

      Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?


                                                 Не имею                                           

                                                                   (если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

 

11.  Не призваны ли Вы на военную службу  или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?

       (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)

 

 

12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?

 Нет  


                                                                         

13.  Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?

    Не уклоняюсь

14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.

 

Фамилия, имя, отчество

Число, месяц, год и место рождения

Иванова  Мария Андреевна


18.02.1988 г.р., г. Москва

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности  за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):


Месяц и год

Должность и место работы с  указанием

Местонахождение (адрес)

посту-

ления

уволь-нения

министерства(ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил

предприятия, учреждения,

организации, войсковой части

  09.91 г.


07.02 г

Менеджер компании “ Чистая линия”


 г.Москва,ул. Покровка , д.2

 07.02 г.

по наст.вр.

Банк “ Москва”, операционист

г.Москва,ул. Б. Полянка, д.8


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.


 “     “

 

20

04

года

 Начальник  отдела   кадров                         В.А. Петров

Тел 230-3030

                                                                                                                                           подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового

М.П.                                                                                                                              аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон

16. Имею паспорт (заграничный) серии

имею

номер

 

, выданный

 

 

19

 

года

 

                                                                                                                                               кем выдан

    Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ

“  27  “

мая

20

04

года

 

(подпись заявителя)

Дата приема документов

“      “    


 

20

 

года

Регистрационный номер

 

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление

 

 

Выдан паспорт серии

 

номер

 

 “       “

 

20

 

года  (дата его выдачи)

Паспорт получил

 

(подпись заявителя)